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【ふるさと納税】No.118 PET/CT物忘れ脳ドックコース / 検査 病院 送料無料 大阪府

【ふるさと納税】No.118 PET/CT物忘れ脳ドックコース / 検査 病院 送料無料 大阪府
価格:370000円
※返礼品についてなるべく早めの発送を心がけておりますが、入金を確認してから発送までに1ヵ月以上お時間いただく場合がございます。配送日時指定のご希望や事前連絡等の対応はいたしかねますので予めご了承の程宜しくお願い致します。※返礼品の送付は、大阪府大阪狭山市外にお住まいの方に限らせていただきます。 製品仕様 名称 PET/CT物忘れ脳ドックコース 規格・内容 チケット1枚(1枚につき1名様利用可) 有効期限 発行日より1年間 発送時期 通年 商品説明 【検査内容】 PET検査は、短時間で、痛みや心身の負担も少ない検査方法で、本コースでは、脳PET/CT検査、脳MRI検査、神経心理検査、血液検査、生化学検査を実施します。 【検査結果報告】 検査終了後、約2週間後に検査結果報告書を郵送いたします。 【検査の注意点】 下記の項目に該当する方はPET/CT検査を受診いただくことができない場合がございます。ご予約の際に必ずご相談をお願いいたします。 ・妊娠中の方、あるいは妊娠の可能性がある方 ・心臓ペースメーカー、除細動器、刺激電極などを身につけられている方 ・手術により体内に金属(インプラント含む)を入れている方 ・入墨やアートメイクをされている方 注意事項 ・日曜、祝日、年末年始(12/29~1/3)、創立記念日(11/5)は休診のためご利用できません。 ・寄附金のご決裁・ご入金を頂き次第、順次チケットを送付いたします。 ・寄附のお申し込みでは、ご予約は確定いたしません。必ずチケットに記載しております連絡先へご連絡いただき、ご予約をお願いいたします。 ※営業時間内に電話もしくは来院予約も承っております。 ・予約の際には「ふるさと納税のチケット利用」の旨お伝えください。 ・お送りするチケットは1枚です。チケット1枚につき、1名様までご利用いただけます。 ・当日は、送付いたしましたチケットを必ずご持参ください。お忘れになられた場合、サービスをご利用いただけない場合がございます。 ・紛失・破損によるチケットの再発行は対応致しかねます。ご了承ください。 ・本件は換金、返金はできません。 ・検査内容に関するお問い合わせは下記までお願いします。 お問い合わせ先:近畿大学病院 高度先端総合医療センターPET分子イメージング部 電話:072-366-0221(代表)内線2604  受付時間:(平日:8:30~17:00、土曜:8:30~12:30) 提供元事業者 近畿大学病院 ・ふるさと納税よくある質問はこちら ・寄付申込みのキャンセル、返礼品の変更・返品はできません。あらかじめご了承ください。「ふるさと納税」寄附金は、下記の事業を推進する資金として活用してまいります。 寄附を希望される皆さまの想いでお選びください。 (1) 緑のまちづくりの推進に関する事業 (2) 地域福祉の推進に関する事業 (3) 文化の振興に関する事業 (4) 国際交流と国際理解を深める諸事業の推進に関する事業 (5) 子育て支援に関する事業 (6) 新型コロナウイルス感染症等対策に関する事業 (7) 市民公益活動の促進に関する事業 (8) 公共施設等の整備に関する事業 (9) にぎわいづくりに関する事業 (10) その他の事業(寄附金の使いみちを市長が判断して市の事業に活用します。)・・・大阪府大阪狭山市
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価格36000円
広島県江田島市
【特別な記念日に】 お正月 賀正 新年 新春 初売り 年賀 成人式 成人祝 節分 バレンタイン ひな祭り 卒業式卒業祝い 入学祝 お花見 ゴールデンウィーク GW こどもの日 端午の節句 お母さん ママ 母の日 お父さん パパ 父の日 七夕 初盆 お盆 お中元 御中元 中元 お彼岸 残暑御見舞 残暑見舞い 敬老の日 おじいちゃん 祖父 おばあちゃん 祖母 寒中お見舞い クリスマス お歳暮 御歳暮 ギフト プレゼント 贈り物 セット 【大切な方への贈り物に】 お見舞い 退院祝い 全快祝い 快気祝い 快気内祝い ご挨拶 ごあいさつ 引っ越しご挨拶 引っ越しご挨拶 お宮参り御祝 合格祝い 進学内祝い 成人式 御成人御祝 卒業記念品 卒業祝い 御卒業御祝 入学祝い 入学内祝い 小学校 中学校 高校 大学 就職祝い 社会人 幼稚園 入園内祝い 御入園御祝 お祝い 御祝い 内祝い 金婚式御祝 銀婚式御祝 御結婚お祝い ご結婚御祝い 御結婚御祝 結婚祝い 結婚内祝い 結婚式 引き出物 引出物 引き菓子 御出産御祝 ご出産御祝い 出産御祝 出産祝い 出産内祝い 御新築祝 新築御祝 新築内祝い 祝御新築 祝御誕生日 バースデー バースデイ バースディ 七五三御祝 753 初節句御祝 節句 昇進祝い 昇格祝い 就任 お供え 法事 供養 【キーワード】 人気 ランキング コロナ コロナ支援 お試し フードロス 食品 グルメ お取り寄せグルメ ふるさと納税 ふるさと納税 ふるさと納税 楽天ふるさと納税 納税 楽天ふるさと納税 39ショップ買いまわり 39ショップ キャンペーン 買いまわり 買い回り 買い周り お買い物マラソン マラソンセール SS 楽天スーパーセール スーパーセール スーパーSALE ふるさと 納税 限度 額 夏ギフト 夏GIFT 冬ギフト 冬GIFT 送料無料絶品オリーブオイルを江田島で楽しめる! 『江田島オリーブファクトリー』のレストラン・ショップでご利用いただける商品券をお届けします。 レストランではオリーブオイルかけ放題!ショップでは多種多様なオリーブオイルが勢ぞろい! 江田島の特産品であるオリーブオイルを心ゆくまでお楽しみください。 ■江田島オリーブファクトリー 江田島オリーブファクトリーはレストラン、ショップ、加工場を併設した、安芸の島の実のアンテナショップ。 栽培や収穫、加工から飲食、販売まで行う、全国でも珍しいオリーブの六次化複合施設です。 レストランでのお食事やショップでお買い物を楽しめるほか、収穫シーズンには、併設した加工場でオリーブを搾油している様子を見学することもできます。 ■レストラン 海辺のガーデンテラス席のあるレストランでは、オリーブオイルのおいしい楽しみ方を提案。 ピッツァやパスタ、サラダなど、料理には地元の食材をふんだんに使用しています。 ■ショップ ショップでは安芸の島の実をはじめ、江田島の魅力的な名産品を販売。 お祝いやお中元・お歳暮などのギフトにおすすめの商品を取り揃えています。 ■注意事項 ※精算時に必ず商品券をご提示ください。 ※本券ご利用の際、お釣りは出ませんのでご了承ください。 ※当店は、レストランとショップのお会計が別となっております。合算ではご利用できませんので、ご了承ください。 ※換金・返金・返品・交換等はできません。 ※インターネットオークション、金券ショップへの転売などは固く禁じます。 ※盗難・紛失・滅失等の場合も再発行できませんので、ご了承ください。 ※配達日・配達時間の指定はできません。 ※有効期限は発行から1年です。 ※ショップでご利用の場合、オリーブオイル商品にのみご使用いただけます。 ■山本倶楽部 オリーブの産地として知られる瀬戸内で、「地域を元気にしたい」という想いから自社の農園でオリーブの栽培を開始。 こだわりを持ち、付加価値のある農産品の生産や里山再生を通じて、「食」と「地域」の安心・安全を追求することをポリシーとしています。 山本倶楽部だからこそ生み出せる味わいをぜひ一度ご賞味ください。 その他おすすめ返礼品はこちら! エキストラバージンオリーブオイル『江田島搾り』 レモンオイル オリーブオイル 100mL フレーバーオイル 3本セット ピュアオイル 2本セット 商品説明 名称江田島オリーブファクトリー 商品券 1万円分 内容量江田島オリーブファクトリー 商品券 1,000円×10枚(10,000円分) 消費期限有効期限:発行より1年間 配送方法常温 配送期日寄附確定後、2週間前後 ※レターパックにて発送いたします。日時指定はいただけませんので、あらかじめご了承ください。 提供事業者山本倶楽部株式会社 贈答 ギフト 取り寄せ お取り寄せ 広島 レストラン ショップ オリーブオイル オリーブ 昼食 ランチ 体験 海 国内 旅行 観光 36000円 母の日 父の日
【ふるさと納税】オリジナルスポーツPomPa(ポンパ)テニス体験の【英国大志館】&ごはんが美味しい【めしやOCHIAI】&全館まるごとのあなの岩盤浴【岩盤浴ヨレム】 B-46(4)
価格15500円
山口県田布施町
「はじめて体験」を満喫したい方におススメです。 【PomPa(ポンパ)テニス】は、ネットの高さが170cmで羽子板のような専用ラケットでラリーします。 コートの広さも普通のテニスとは違うオリジナルスポーツが体験できます。 【めしやOCHIAI】は、美味しいごはんとごはんに合うおかずのめしや。 あじ・さば料理がおススメ。 米粉パン粉のフライ、米粉の衣の天ぷらなど、小麦粉を使わないこだわりのめしやです。 【岩盤浴ヨレム】では、全館まるごと当社オリジナル浄水器‘のあな’の田布施にしかない岩盤浴です。 最高に清潔な岩盤浴で安心・極上のくつろぎ時間をお過ごしください。 ※有効期限は発行から180日間となります。 名称 利用券 製造者・提供元 株式会社ネティエノ ・ふるさと納税よくある質問はこちら ・寄付申込みのキャンセル、返礼品の変更・返品はできません。あらかじめご了承ください。オリジナルスポーツPomPa(ポンパ)テニス体験の【英国大志館】&ごはんが美味しい【めしやOCHIAI】&全館まるごとのあなの岩盤浴【岩盤浴ヨレム】B-46 寄付金の使い道について 1. 子育て支援 2. 福祉・保健 3. 教育 4. 環境 5. 町長に一任 6. その他(自由にご記入ください) 入金確認後、注文内容確認画面の【注文者情報】に記載の住所に60日以内に発送いたします。 ワンストップ特例申請書は入金確認後60日以内に、お礼の特産品とは別に住民票住所へお送り致します。
【ふるさと納税】\選べる枚数/関空泉大津ワシントンホテル利用券(4)
価格10000円
大阪府泉大津市
大阪湾を眼下に望む関空泉大津ワシントンホテル やわらかな色調で統一されたゲストルームで寛ぎの時間を・・ 大阪湾の夜景を愉しみながらオリジナリティ溢れるお料理で極上のひとときをお過ごしください 有効期限:1年間 ※包装・熨斗への対応は不可 ※ご宿泊・お食事をお約束できるチケットではございませんので必ずご予約のうえご利用ください。 ※事前決済にはお使いいただけません ※現金とのお引換はできません ※おつりはでません 名称 関空泉大津ワシントンホテル利用券 内容 関空泉大津ワシントンホテル利用券 1,000円券 有効期限 1年間 提供元 株式会社フラット・フィールド・オペレーションズ\選べる枚数/関空泉大津ワシントンホテル利用券
【ふるさと納税】「焼肉にくの音」食事券 【選べる金額 3,000円分 / 5,000円分 】 食事券 完全個室 A5ランク 黒毛和牛 焼肉 チケット ディナー 贅沢 ギフト 和牛 肉 にく チケット A5 お肉 飲食店 東京 新宿 歌舞伎町 牛肉(4)
価格10000円
東京都新宿区
特産品説明 紹介 歌舞伎町の中心地にある完全個室の高級焼肉店の食事券です。日本の四季や和をモチーフにした完全個室プライベートルームで、日本全国から取り寄せた最高級A5ランク黒毛和牛新鮮な野菜や海の幸をふんだんに使用したお食事をご堪能いただけます。 ■焼肉にくの音 〒160-0021 東京都新宿区歌舞伎町1丁目19-3 歌舞伎町商店街振興組合ビル 8F 返礼品名称 「焼肉にくの音」食事券 【選べる金額 3,000円分 / 5,000円分 】 内容量 ご精算時にご利用いただけるお食事券 以下よりお選びください。 ●食事券(3,000円分) ●食事券(5,000円分) 利用期限 発行日より1年間 申込期日 通年 提供元 株式会社アキト 注意事項 ◎内容:3,000円分/5,000円分の食事券 ◎利用期限 : 発行日より1年間 ◎利用方法 : ご精算時に食事券を係の者にお渡しください。 ◎注意事項 : 食事券の盗難・紛失された場合の再発行はいたしかねます。 ◎ご本人様確認のため、身分証の提示を求める場合がございます。 ※年末年始にお申込みいただいた場合、発送までお時間を要する場合がございます。予めご了承ください。 ・ふるさと納税よくある質問はこちら ・寄附申込みのキャンセル、返礼品の変更・返品はできません。あらかじめご了承ください。
【ふるさと納税】チケット 食事券 お食事券 10,000円分 【沖縄料理・鮮魚・地産地消】| 居酒屋 恩納つばき 券 沖縄県 恩納村 人気 おすすめ 送料無料(4)
価格34000円
沖縄県恩納村
・ふるさと納税よくある質問はこちら ・寄付申込みのキャンセル、返礼品の変更・返品はできません。あらかじめご了承ください。 ・ご要望を備考に記載頂いてもこちらでは対応いたしかねますので、何卒ご了承くださいませ。 ・寄付回数の制限は設けておりません。寄付をいただく度にお届けいたします。 商品概要 地産地消をテーマとした沖縄料理 居酒屋【恩納つばき】 沖縄本島屈指のリゾート地・恩納村に位置し、地元の方も多く訪れる地元に根ざした沖縄居酒屋です。 テーブル席、カウンター席をご用意しております。 ご家族、ご友人、おひとり様、どなたでもご利用いただけます。 最良の旅を提供したいという思いを込めて。 心地よい空間で美味しい料理をお愉しみください。 【当店の自慢:鮮魚】 毎日競りに参加し、新鮮な地魚をお好みの調理方法でお召し上がりいただけます。 バター焼き、塩焼き、マース(塩)煮、お刺身など。 お魚のお持ち込みも承っております。 ※その際は事前にご連絡のうえ15時までにお持ちいただくようお願いしております。  詳しくは下記までお気軽にお問い合わせください。 【地産地消にこだわった料理の品々】 島豚・おきなわ牛・やんばる若鶏などお肉料理も充実。 恩納村の特産物・新鮮な海ぶどうや、島野菜をふんだんに使った料理など、幅広いメニューを揃えております。 旬の野菜や果物を仕入れている為、季節によっておすすめのメニューをお愉しみいただけます。 【豊富なドリンク】 泡盛、古酒、生ビール、サワー、日本酒、ワイン、シャンパン、ソフトドリンクなど豊富な種類を揃えております。 ◆営業時間 17:00〜23:00(ラストオーダー22:00) ◆ご利用には事前予約が必要です。 ◆1,000円券×10枚綴り 【ご案内】 ・寄附お申し込み受付後、お食事券を郵送いたします。 ・お会計の際に、お食事券をレジにてご提示ください。 ・1,000円商品券の10枚つづりとなります。 ・当お食事券をご利用の際に、現金・クレジットカード・ペイペイ払いとの併用可能です。 ※本券の盗難、紛失、または減却等に対して当社はその責を負いません。 ※本券は、記載された有効期限を過ぎますとご利用頂けません。 ※本券の払い戻しまたは現金との引き換え、釣銭のお返しはできません。 ※本券の譲渡・転売は一切できません。 事業者名:居酒屋恩納つばき 連絡先:098-965-7705 【関連キーワード】 券 お食事券 食事券 チケット 恩納 居酒屋 つばき 沖縄県 恩納村 人気 おすすめ 送料無料 内容量・サイズ等 お食事券10,000円(1,000円券×10枚綴り) 有効期限 チケット発券から一年間 配送方法 常温 発送期日 ご寄附入金後、1週間程度で郵送いたします。 事業者情報 事業者名 沖縄居酒屋 恩納つばき 連絡先 098-965-7705 営業時間 17:00〜23:00(ラストオーダー22:00) 定休日 年中無休 関連商品【ふるさと納税】チケット お食事券 10,000円分【琉球ダイニング桃...【ふるさと納税】選べる!ペアディナー券(ブッフェ or バイキング) ...【ふるさと納税】ペアランチ券(ブッフェ) 1組2名様|沖縄かりゆしビー...34,000円36,000円17,000円【ふるさと納税】チケット 食事券 お食事券 100,000円分 【沖縄...【ふるさと納税】チケット お食事券 30,000円分【琉球ダイニング桃...【ふるさと納税】青の洞窟 シュノーケリング(ボート)2名様 ふるさと納...334,000円100,000円34,000円【ふるさと納税】ホテルモントレ沖縄「館内利用券 10,000円」|旅行...【ふるさと納税】『現代の名工』宮国次男作 琉球ガラス<グラス2個セット...【ふるさと納税】『現代の名工』宮国次男作 琉球ガラス<グラス2個セット...34,000円34,000円34,000円【ふるさと納税】『現代の名工』宮国次男作 琉球ガラス<グラス2個セット...【ふるさと納税】『現代の名工』宮国次男作 琉球ガラス<グラス5個セット...【ふるさと納税】※受付停止23.12.25※『現代の名工』宮国次男作 ...34,000円34,000円34,000円2025/05/14 更新 「ふるさと納税」寄付金は、下記の事業を推進する資金として活用してまいります。 (1)村におまかせ事業 (2)すべての子どもに笑顔と健康を支援する事業 (3)未来を担う人材育成事業 (4)自然景観・環境・地域振興に関する事業 (5)防災・安心安全整備に関する事業 (6)地域支援・福祉に関する事業
【ふるさと納税】日本料理 正膳 寿司ケーキチケット 引換券 ギフト プレゼント 岐阜県 坂祝町 さかほぎ F6M-131(4)
価格15000円
岐阜県坂祝町
返礼品詳細 内容量 寿司ケーキチケット ※4,400円相当の寿司ケーキと引き換えできるチケットです。 ※配送はできません。店頭での受取のみとなります。 有効期限 チケット発行から1年間使用可能 アレルギー 特定原材料8品目は使用していません。特定原材料に準ずる20品目は使用していません。 保存方法 常温 配送方法 常温 発送時期 決済から2週間程度で発送 提供事業者 日本料理 正膳 ※注意事項 ※画像はイメージです。 ・ふるさと納税よくある質問はこちら ・寄付申込みのキャンセル、返礼品の変更・返品はできません。あらかじめご了承ください。日本料理 正膳 寿司ケーキチケット 引換券 * 返礼品説明 * 日本料理 正膳で利用できる寿司ケーキチケットです。 ご予約の際にチケットの金額と、載せたい食材をお伝えください。 本券は、日本料理正膳の寿司ケーキのご予約にご利用いただけます。 予約の際はお電話で、チケットの金額と食べたい食材などをお伝えください。 ※食材によっては追加代金がかかります。 ※表面に記載の使用期限を過ぎたものは、使用できません。 本券はお店でのお支払いの際にご提示いただくものです。 本券は現金との引き換えはできません。また、使用にあたり、おつりは出ません。 本券に発行者印および番号の無いものは無効です。 本券の盗難・紛失等について、発行者はその責任を負いません。
【ふるさと納税】西大和さえき 食事券 6,000円分 奈良 老舗料亭 名店 金券 数寄屋造り 能舞台 懐石料理 お祝い ランチ ディナー 6千円 昼ご飯 晩御飯 奈良 食事 高級店 体験(4)
価格20000円
奈良県河合町
奈良 法隆寺近くの数奇屋造りの料亭。 若草山の絶景を望みながら、大和野菜、大和牛など旬の地元食材を使った本格懐石料理をお楽しみいただけます。 お祝い事、会食、お茶事などのコースをご用意。 お昼のお手軽なお料理もございます。 【風土と歴史を盛り込んだ料理、優雅なひと時を演出】 斑鳩の里や法隆寺、若草山を望む料亭「西大和さえき」。 1,200坪を有する敷地や、数寄屋造りの見事な建物に心奪われ、のれんをくぐると…ほのかに漂う伽羅の香りが、訪れる方を特別なひと時へと誘います。 部屋にしつらえた季節の茶花や掛け軸、茶室や枯山水に続く能舞台にも日本の伝統文化を重んじるオーナーの想いが息づく。 お料理は大和野菜をはじめとする旬の食材でおもてなしする極上の「古都懐石」。 ■注意事項/その他 ※画像はイメージです。 商品説明 名称 西大和さえき 食事券 6,000円分 内容 お食事券 6,000円分(2,000円×3枚) 使用期限 発送日から1年間 サービス提供地 西大和さえき(奈良県北葛城郡河合町大輪田1674-2) 提供者 西大和さえき(奈良県北葛城郡河合町大輪田1674-2) 備考 ・ふるさと納税よくある質問はこちら ・寄付申込みのキャンセル、返礼品の変更・返品はできません。あらかじめご了承ください。「ふるさと納税」寄付金は、下記の事業を推進する資金として活用してまいります。 寄付を希望される皆さまの想いでお選びください。 (1)町長におまかせ (2)まちづくり (3)子育て (4)教育 (5)福祉
【ふるさと納税】 うな雄 お食事券(5千円分) 鰻 職人 自家製ダレ スタミナ人気 名店 お中元 国産 うなぎ 鰻 ウナギ 国内産 蒲焼き 丑の日 土用丑の日 お取り寄せ グルメ 食べ物 贈答 贈り物 土用の丑の日 お試し(4)
価格17000円
静岡県牧之原市
昭和43年創業以来、職人が選り抜きの活鰻を一尾ずつ手間をかけて仕込んでおります。 三昼夜煮詰めた自家製のたれで、ふっくらと焼き上げた蒲焼、わさび醤油や塩山椒で味わう白焼・・・是非、一度ご来店ください。お待ちしております。 創業以来鰻の質にこだわり、活きの良い納得のいく鰻のみを厳選して仕入れ、熟練した匠の技術でさばいておりますので安心してご賞味いただけます。 創業当時の味を守りつつ、更にお客様にご満足いただける旨い鰻をと、日々職人としての技術向上を心掛けております。 ※1,000円券×5枚を郵送させて頂きます。 ※有効期限はありません。定休日:木曜日になります。ご了承ください。 (うな雄) 商品説明 名称 創業50余年 うな雄 お食事券5千円 産地 静岡県牧之原市 種類 うな雄 お食事券 5,000円分  備考 ※有効期限はありません。定休日:木曜日 ・ふるさと納税よくある質問はこちら ・寄付申込みのキャンセル、返礼品の変更・返品はできません。あらかじめご了承ください。
【ふるさと納税】「串揚+燻製」TE kara TE のお食事券(026_5001)(4)
価格26000円
大阪府熊取町
商品説明 セット内容 「串揚+燻製」TE kara TE のお食事券 1名分 7,700円 串揚コース 串揚10本 生野菜 一品 ご飯物 香の物 デザート...¥7,000 苦手な食材やアレルギー等がある方はご予約時にお伝え下さい。 疾患や宗教上の理由での忌避食材などにつきましてもお気軽にご相談下さい(ヴィーガン対応可)。 ※有効期限は1年です。     謝礼品紹介文 昼の部、夜の部ともに2組限定の串揚コ-スです。 「ひとつの串」を「ひとつの料理」として表現し、「揚げたて」を一本ずつお出しします。 衣、油、パン粉は勿論のこと、それぞれの串に合わせたトッピングまで、「自分にできること」を追求して作っています。 夜の部 18:00 〜 22:00(L.O 21:30) 昼の部 12:00 〜 14:00(L.O 13:30) 定休日 日・月・木(臨時休業あり) *前日迄の完全予約制。 *苦手食材や食物アレルギー等のある方は、事前にご連絡下さい。 「串揚+燻製」TE kara TE 【熊取町からのお知らせ】 食事券については、区域内の対象店舗での食事(役務の提供)に利用できる商品です。 関連キーワード 食事券 チケット 食事チケット 串揚 燻製 コース料理 ランチ ディナー 大阪府 熊取町 大阪府熊取町 記念日 食事会  ・ふるさと納税よくある質問はこちら ・寄付申込みのキャンセル、返礼品の変更・返品はできません。あらかじめご了承ください。「ふるさと納税」寄附金は、下記の事業を推進する財源として活用してまいります。 寄附を希望される皆さまの想いでお選びください。 (1) 使途を指定しない(町長お任せ) (2) 子育て・教育の充実に関する事業 (3) 健康・医療又は福祉の充実に関する事業 (4) 安心・安全なまちづくりの実現に関する事業 (5) 産業振興・地域活性化の促進に関する事業 (6) 自然環境の保全又は脱炭素社会の実現に関する事業 (7) その他(具体的に) ※使い道のご希望がある場合は、用途指定欄の下にご記入ください。
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